泰安華文人力資源服務有限公司“9·6”一般機械傷害事故調查報告

2021年9月6日上午9點10分許，縣應急局接到泰安華文人力資源服務有限公司在設備檢查過程中，發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人受傷，企業(yè)立即將傷者送往鐵嶺市中心醫(yī)院救治，經搶救無效傷者李某某于11點死亡。

事故發(fā)生后，經鐵嶺縣人民政府同意，根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）第二十二條之規(guī)定，成立了由鐵嶺縣應急管理局、鐵嶺縣總工會、鐵嶺縣公安局為成員的事故調查組。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經過現場勘查、詢問談話、查閱資料、綜合分析，查明了事故發(fā)生經過、原因、人員傷亡情況，確定了事故性質，認定了事故責任，發(fā)現了事故單位存在的管理不足，掌握了事故單位及相關人員違反《中華人民共和國安全生產法》的相關證據，提出了事故防范和改進措施建議?，F將事故有關情況報告如下：

一、事故單位情況介紹

（一）事故單位概況

泰安華文人力資源服務有限公司（以下簡稱“泰安公司”），類型：有限責任公司(自然人投資或控股)；泰安公司總經理：張某；注冊資本：人民幣貳佰萬元整；成立日期：2018年11月01日；營業(yè)期限：2018年11月01日至2068年10月31日；注冊地址：泰安市岱岳區(qū)泰山大街以南榮昌路以西信德·彩世界公寓式辦公樓2單元905號。經營范圍：一般項目：隔熱和隔音材料銷售；隔熱和隔音材料制造；人力資源服務（不含職業(yè)中介活動、勞務派遣服務）；家政服務；企業(yè)管理咨詢；教育咨詢服務（不含涉許可審批的教育培訓活動）；企業(yè)形象策劃；組織文化藝術交流活動；會議及展覽服務；平面設計；廣告發(fā)布；廣告制作；廣告設計、代理；軟件開發(fā)；物業(yè)管理；裝卸搬運；機械設備租賃；園林綠化工程施工；建筑裝飾材料銷售。（除依法須經批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經營活動）許可項目：勞務派遣服務；職業(yè)中介活動；施工專業(yè)作業(yè)；建設工程施工。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）。統一社會信用代碼：913****0MA3****A4L。

（二）有關人員情況

張某。泰安公司總經理，男，38歲，身份證號：370911********5218，住址：山東省泰安市岱岳區(qū)滿莊鎮(zhèn)紙房村。

孫某某。泰安公司原料車間車間主任，男，44歲，身份證號：370902********2717，住址：泰安公司宿舍。

洪某。泰安公司原料車間班組長，男32歲，身份證號：211221********3319，住址：鐵嶺縣李千戶鎮(zhèn)上未臺沖村。

（三）外包情況

沈陽泰石巖棉有限公司將生產巖棉過程中產生的廢渣再利用生產作業(yè)及作業(yè)人員外包給泰安公司，沈陽泰石巖棉有限公司只負責巖棉的生產、包裝和銷售，泰安華文人力資源服務有限公司負責廢渣再利用生產過程中的安全生產，雙方簽訂了安全生產管理協議。死者李某某為泰安公司雇傭并簽訂勞動合同。

二、事故發(fā)生經過和事故救援經過

（一）事故經過

2021年9月6日，7點30分左右，原料車間班長洪某組織工人開班前會，安排李某某檢查輪碾機，自己臨時監(jiān)護并輔助李某某對輪碾機進行檢查，安排于某某清理提升機平臺上的積料。7點50分左右，洪某去機修屋取工具，李某某在未對輪碾機進行斷電掛牌的情況下去二層平臺檢查輪碾機，維修過程中二人將輪碾機過渡輪軸承更換完畢發(fā)現軸承壓蓋需要更換螺絲，李某某讓洪某去機修間取螺絲和密封膠。8點30分左右于某某已經清理完提升機上的積料，并且提升機已經開始工作，按照工作程序需要啟動輪碾機進行預熱，就走道輪碾機下方控制按鈕旁，發(fā)現輪碾機出下方料口有渣料隨即用錘子把出料口渣料敲打了幾下，并啟動輪碾機，這時洪某在取得輪碾機軸承壓蓋螺絲和密封膠也正往回走。8點40分左右，二人同時聽見二層平臺輪碾機里有人喊。于某某立即按下關閉按鈕，跑向二層平臺輪碾機，洪某也沖向二層平臺，看到李某某倒在輪碾機里受傷喊疼，于某某、洪某等人把李某某抬了出來，當時李某某意識清醒。

（二）事故救援情況

8點50分左右，洪某立即撥打了120電話并將此事上報給車間主任孫某某，因距醫(yī)院較遠，孫某某讓同事開車進到原料車間把李某某抬到車里往醫(yī)院趕，半路與120匯合后把李某某交給120，到達市醫(yī)院經搶救11點宣布李某某死亡。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，泰安公司總經理張某等有關人員積極與死者家屬聯系，安撫并進行協商簽訂賠償協議。目前，事故善后處理和賠償工作已全部完畢，未出現因此引發(fā)的社會不穩(wěn)定情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故造成人員傷亡情況

該起事故造成1人死亡。

死者：李某某，男，25歲，鐵嶺縣腰堡鎮(zhèn)人。身份證號：211221********2711。

（二）直接經濟損失情況

該起事故直接經濟損失約150萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故類別及性質

（一）事故原因

1.直接原因

李某某。安全意識淡薄，進入輪碾機內維修作業(yè)前，未對控制室開關及輪碾機進行拉閘、斷電、懸掛警示牌，在輪碾機未斷電的情況下冒險進入輪碾機進行維修作業(yè)，是造成本起事故的直接原因。

2.間接原因

（1）泰安公司。未督促李某某嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未確保安全規(guī)章制度、操作規(guī)程的遵守以及安全措施的有效落實，是造成本起事故的間接原因。

（2）張某。泰安公司總經理，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除安全隱患，是造成本起事故的間接原因。

（3）孫某某。原料車間主任、安全員，未及時排查生產安全事故隱患并提出改進安全生產管理的建議，是造成本起事故的間接原因。

（4）洪某。原料車間班組長，作為李某某臨時監(jiān)護人，未起到監(jiān)護作用，未對李某某未拉閘、斷電、掛牌進行監(jiān)督，是造成本起事故的間接原因。

（二）事故類別及性質

事故類別為機械傷害事故；事故性質為安全生產責任事故。

五、事故處理建議

（一）事故單位的處理建議

泰安公司。未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，確保安全規(guī)章制度、操作規(guī)程的遵守以及安全措施的落實，對本起事故負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十四條的規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項的規(guī)定，建議給予罰款。

（二）事故責任者處理建議

1.李某某。在作業(yè)過程中，未嚴格落實崗位安全職責，未遵守本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，對本起事故負直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。

2.張某。督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除安全隱患，對本起事故負有領導責任。該行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項的規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項的規(guī)定，建議給予罰款上一年年收入40%的行政處罰。

3.孫某某。原料車間主任、安全員，未及時排查生產安全事故隱患并提出改進安全生產管理的建議，對本起事故負有責任。該行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第五項的規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，建議給予罰款上一年年收入20%的行政處罰。

4.洪某。原料車間班組長，作為李某某臨時監(jiān)護人，未起到監(jiān)護作用，未對李某某未拉閘、斷電、掛牌進行監(jiān)督，對本起事故負有責任。建議泰安公司按照公司內部相關制度的規(guī)定進行處理。

六、事故防范和整改技術措施建議

為吸取事故教訓，切實做好安全生產工作，有效防范生產安全事故的發(fā)生，針對本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：

1.泰安公司要深刻吸取“9·6”事故教訓，強化分析研判、認真總結、查找不足，做到舉一反三，開展事故警示教育工作。落實公司全員安全生產責任制，建立健全全員安全生產責任制考核制度，通過獎勵主動、全面落實責任，不斷激發(fā)全員參與安全生產工作的積極性和主動性。要有針對性的開展員工的安全教育和培訓工作，提升員工的安全意識。檢查本單位的安全生產工作，及時消除安全隱患。

2.泰安公司要強化風險管控，牢固樹立風險意識。全面排查、辨識、評估安全風險，落實風險管控責任。按照管控措施清單，全面排查、及時治理、消除事故隱患。建立健全各項安全規(guī)章制度，明確安全生產責任制度，督促責任人履行安全管理職責，落實生產作業(yè)各項安全措施。

3.泰安公司要加強現場的安全管理，規(guī)范作業(yè)流程。督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，確保安全規(guī)章制度、操作規(guī)程的遵守以及安全措施的落實。在處理設備故障、檢修設備時必須做好安全防護措施。

4.建議泰安公司對現場設備進行整改。建議泰安公司將輪碾機操作開關安放在二層平臺輪碾機周邊，方便設備操作人員開關機前觀察設備是否有人在設備轉動范圍內。

泰安華文人力資源服務有限公司“9·6”

一般機械傷害事故調查組

2021年12月29日