2023年6月26日22時12分許，鐵嶺縣應急管理局接到鐵嶺縣蔡牛鄉(xiāng)祥大種雞場報告發(fā)生一起亡人事故。

　　事故發(fā)生后，經(jīng)鐵嶺市人民政府同意，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）第二十二條之規(guī)定，成立了由鐵嶺縣應急管理局、鐵嶺縣總工會、鐵嶺縣公安局、鐵嶺縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局為成員的事故調(diào)查組。

　　事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘查、詢問談話、查閱資料、綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，確定了事故性質(zhì)，認定了事故責任，發(fā)現(xiàn)了事故單位存在的管理不足，掌握了事故單位及相關人員違反《安全生產(chǎn)法》的相關證據(jù)，提出了事故防范和改進措施建議。現(xiàn)將事故有關情況報告如下：

　　一、事故單位情況介紹

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　　鐵嶺縣蔡牛鄉(xiāng)祥大種雞場（以下簡稱“祥大種雞場”），類型：個體工商戶；祥大種雞場經(jīng)營者：杜某；注冊日期：2013年04月11日；經(jīng)營場所：鐵嶺縣蔡牛鎮(zhèn)青東村。經(jīng)營范圍：種雞飼養(yǎng)。統(tǒng)一社會信用代碼：92211221MA0U4QF29E。

　　沈陽羽豐畜禽設備有限公司，（以下簡稱“羽豐公司”）。從事畜牧機械銷售,農(nóng)銷售,林銷售等業(yè)務的公司，成立于2020年08月25日，地址為：遼寧省沈陽市于洪區(qū)沈新路62-32號;信用代碼/稅號為91210114MA10K8UT8N，法人劉某某，注冊資本為20萬人民幣，企業(yè)的經(jīng)營范圍為:一般項目：畜牧機械銷售，農(nóng)、林、牧、副、漁業(yè)專業(yè)機械的銷售。

　?。ǘ┯嘘P人員情況

　　杜某。鐵嶺縣祥大種雞場總經(jīng)理，男，44歲，身份證號：211202XXXXXXXX4518。

　　張某某。沈陽羽豐畜禽設備有限公司實際控制人，女，45歲，身份證號：210114XXXXXXXX0324。

　　二、項目基本情況

　　祥大種雞場與羽豐公司2023年3月13日簽訂合同，祥大種雞場將6棟雞舍的建設項目發(fā)包給羽豐公司，種雞場共計6棟，每棟雞舍100米，共4 列2層。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援經(jīng)過

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　　2023年6月26日17時8分左右，死者李某在鐵嶺縣蔡牛鄉(xiāng)祥大種雞場焊雞籠架操作過程中，將切斷機上的電線斷開接到電焊機上時發(fā)生觸電，同伴發(fā)現(xiàn)后及時關掉電閘并撥打120,120到達現(xiàn)場后經(jīng)檢驗出具心電圖記錄，確認死亡。

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　　李某某發(fā)現(xiàn)李某倒地后立即去拉車庫北側(cè)墻外塑料桶上的空氣開關，發(fā)現(xiàn)空氣開關屬于斷電狀態(tài)，然后立即跑去車庫西邊的倉庫去拉總閘，此時李某倒在地上，頭朝東北方向，腳朝西南，仰躺在車庫地上，現(xiàn)場工友撥打120，李某某聯(lián)系找他們干活的姚光宇，當時李某某在車庫門口看李某身體輕微抽動口吐白沫，額頭有傷口往外出血，李某某和廠區(qū)其他人沒敢搬動李某。17時30分許，120急救中心人員到達現(xiàn)場，經(jīng)搶救無效，李某死亡，隨后公安機關到達現(xiàn)場。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

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　　該起事故造成1人死亡。

　　死者：李某，男，38歲。

　?。ǘ┲苯咏?jīng)濟損失情況

　　該起事故直接經(jīng)濟損失約100萬元左右。

　　五、事故發(fā)生的原因和事故類別及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　李某。安全意識淡薄，違反操作規(guī)程作業(yè)，焊接作業(yè)前接電過程中未對設備進行斷電，盲目進行帶電作業(yè)，導致觸電身亡，是造成本起事故的直接原因。

　?。ǘ╅g接原因

　　1、沈陽羽豐畜禽設備有限公司，未對聘用的從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未對施工現(xiàn)場進行安全管理，是造成本起事故的間接原因。

　　2、祥大種雞場，對承包單位的安全生產(chǎn)工作未進行統(tǒng)一的協(xié)調(diào)、管理。

　　3、鐵嶺縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局，對鐵嶺縣蔡牛鄉(xiāng)祥大種雞場安全管理不到位，未能發(fā)現(xiàn)鐵嶺縣蔡牛鄉(xiāng)祥大種雞場進行設備更新，對承包單位的安全生產(chǎn)工作未進行統(tǒng)一的協(xié)調(diào)、管理，安全生產(chǎn)教育培訓不到位等安全隱患。

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　　經(jīng)調(diào)查認定，鐵嶺縣蔡牛鄉(xiāng)祥大種雞場“6·26”一般觸電事故為一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　六、責任認定及事故處理建議

　　對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議

　　1、李某。在作業(yè)中，安全意識淡薄，未嚴格落實崗位安全職責，對本起事故負直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。

　　2、張某某。沈陽羽豐畜禽設備有限公司實際控制人，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未對施工現(xiàn)場進行安全管理，對本起事故負主要責任。

　　3、杜某。鐵嶺縣蔡牛鄉(xiāng)祥大種雞場總經(jīng)理。對承包單位的安全生產(chǎn)工作未進行統(tǒng)一的協(xié)調(diào)、管理，未定期進行檢查，對本起事故負有責任。建議縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局依據(jù)相關法律法規(guī)進行處理。

　　4、沈陽羽豐畜禽設備有限公司。未對聘用的從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未對施工現(xiàn)場進行安全管理，對本起事故負主要責任。

　　5、鐵嶺縣蔡牛鄉(xiāng)祥大種雞場。對承包單位的安全生產(chǎn)工作未進行統(tǒng)一的協(xié)調(diào)、管理，導致發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故，對事故負有責任，建議縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局對其進行行政處罰。

　　6、鐵嶺縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局。未能發(fā)現(xiàn)鐵嶺縣蔡牛鄉(xiāng)祥大種雞場進行設備更新，對承包單位的安全生產(chǎn)工作未進行統(tǒng)一的協(xié)調(diào)、管理，安全生產(chǎn)教育培訓不到位等安全隱患。

　　七、事故防范和整改技術措施建議

　　為吸取事故教訓，切實做好安全生產(chǎn)工作，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，針對本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：

　?。?）鐵嶺縣蔡牛鄉(xiāng)祥大種雞場主要負責人杜某，要認真學習國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)，提高安全生產(chǎn)責任意識，加強安全管理，落實安全生產(chǎn)主體責任，加大生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

　?。?）鐵嶺縣蔡牛鄉(xiāng)祥大種雞場，要深刻吸取事故教訓，舉一反三，加強作業(yè)人員的安全教育和培訓，提高作業(yè)人員安全意識，增強自我保護能力和危險辨識能力，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務。

　?。?）沈陽羽豐畜禽設備有限公司，要深刻吸取“6·26”事故教訓，要切實加強對員工的安全教育培訓，嚴格制定并執(zhí)行生產(chǎn)作業(yè)的各項安全管理制度和安全操作規(guī)程；加強施工現(xiàn)場安全管理，強化生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的隱患排查治理工作，提升員工安全意識，防止員工違章作業(yè)。

　?。?）鐵嶺縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局，要進一步強化安全生產(chǎn)紅線意識，增強緊迫感與責任感，嚴格履行“黨政同責、一崗雙責”規(guī)定，加強本行業(yè)領域的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，對安全生產(chǎn)教育培訓、隱患排查等安全生產(chǎn)主體責任落實不到位的企業(yè)加大監(jiān)管力度，對畜牧養(yǎng)殖領域全面開展一次隱患排查和執(zhí)法檢查，對存在問題的企業(yè)要嚴格依照相關法律法規(guī)處理。

　　鐵嶺縣政府事故調(diào)查組

　　2023年10月17日